Vacunas covid-19: a la luz de la evidencia, no del miedo

Inicio mi colaboración con este blog en Alimente con la idea de transmitir algo en lo que creo: el valor de combinar en medicina evidencias científicas y sentido común. Profesionalmente me definiría ahora como 'un cazador de melanomas', pero este blog de carácter divulgativo y cargado de sentido crítico irá mucho más allá de la prevención y el diagnóstico precoz del melanoma. Y su comienzo es un buen ejemplo: el resbaladizo asunto de las vacunas frente a la covid-19. Espero interesarles y hacerles pensar, a partes iguales.

"Hay algo que se llama medicina basada en la evidencia y que tiene poco que ver con la medicina basada en la ocurrencia"

Comienzo mi primer artículo por el final, y así a los lectores apresurados les ahorro tiempo.

¿Debemos proseguir con la vacunación con AstraZeneca? Sin dudarlo, SÍ. ¿Deben tener la opción de ponerse la segunda dosis de la vacuna de AstraZeneca los que ya se pusieron la primera? Sin dudarlo, SÍ. ¿Debe iniciarse en nuestro medio la vacunación con Janssen? Sin dudarlo, SÍ.

Las respuestas

¿Por qué tantos síes? Muy simple, hay algo que se llama 'medicina basada en la evidencia' y que tiene poco que ver con la 'medicina basada en la ocurrencia'. Comienzo a escribir este texto el domingo 18 de abril, así que lo hago sumido en la curiosidad. ¿Qué van a decidir en los próximos días nuestras autoridades sanitarias al respecto? Por razones que no vienen al caso, el texto se publicará algunos días más tarde, cuando esa decisión probablemente ya esté tomada. Ustedes lo estarán leyendo sabiendo la respuesta. Yo lo escribo sin saberla. Asumo el riesgo.

Opinión

¿Puede o debe ser obligatoria la vacuna de covid-19?

Dr. Rafael Matesanz

Seamos serios. Todos los ensayos y datos clínicos indican que las cuatro vacunas disponibles a día de hoy en nuestro medio (Pfizer, Moderna, AstraZeneca y Janssen) son extremadamente eficaces para reducir los casos graves y la mortalidad por la covid-19. Con un perfil beneficio/riesgo altamente favorable para la vacuna en los cuatro casos.

¿Era esperable que la campaña de vacunación masiva a nivel global transcurriera sin sobresaltos? Si quieren conocer mi opinión al respecto, lean el post que publiqué en el blog de la Clínica Dermatológica Internacional el 28 de diciembre pasado (las fechas, en todo lo que atañe a la covid-19, son fundamentales). Solo en mentes muy infantiles, muy ingenuas, muy ignorantes, muy ineptas o muy manipuladoras podía concebirse que todo transcurriera sin incidente desagradable alguno. Queridos lectores, la batalla contra el virus SARS-Cov-2 no es un apasionante juego de ordenador ni una película de Walt Disney con final feliz garantizado.

¿Las vacunas frente a la covid-19 son seguras? Pregunta claramente incorrecta a la que muchos se han obcecado en contestar prematura e insistentemente que SÍ. La pregunta correcta siempre debería haber sido y siempre debería ser: ¿las vacunas frente a la covid-19 son 'suficientemente' seguras? Matiz muy importante. Y en este caso la respuesta correcta respecto a las cuatro vacunas antes mencionadas habría sido y es indudablemente afirmativa, sin dar además lugar a que nadie se sienta después engañado.

El efecto secundario

El efecto adverso que protagoniza la actual polémica respeto a las vacunas de AstraZeneca y Janssen, basadas en adenovirus, es una forma rara de trombosis asociada a trombopenia inducida por las vacunas a través de un excepcional mecanismo autoinmune que ha sido brillantemente descrito por hematólogos alemanes y austriacos y publicado recientemente en el prestigioso 'New England Journal of Medicine'.

Con este tipo de trabajos, tan metódicos como rápidos, es como lograremos vencer al coronavirus SARS-Cov-2 y no con meros eslóganes. Necesitamos expertos, pero no en marketing. El efecto aparece en uno de cada 100.000 vacunados (AstraZeneca) y en uno de cada millón de vacunados (Janssen, aunque este dato es aún preliminar, hay que confirmar que la patogenia sea exactamente la misma y no sería extraño que la frecuencia pudiera ser finalmente algo superior). Para hacer los cálculos pongámonos en el peor de los escenarios: 1 efecto adverso muy grave con potencial resultado de muerte por la vacuna por cada 100.000 vacunados. La inmensa mayoría de los tratamientos médicos o quirúrgicos disponibles para enfermedades de gravedad (y la covid-19 lo es) tienen un porcentaje de efectos adversos muy graves bastante superior a este. ¿Los retiramos todos? ¿Damos entonces paso a los chamanes y curanderos?

La covid-19 tiene una mortalidad en torno al 1%. Así que el cálculo es muy muy simple. 100.000 vacunados con AstraZeneca o Janssen podrían en el peor de los casos causar un muerto. Y 100.000 infectados por el virus SARS-Cov-2 como consecuencia de no emplear en este momento estas vacunas causarían 1.000 muertos. 1 frente a 1.000. El mero hecho de preguntar qué debemos elegir ofende a la inteligencia (aunque parece que el efecto emocional y mediático de morir por la vacuna se cotiza al alza y el de morir por la covid-19 está ya por los suelos).

Muchos podrían argumentar: no se trata de suspender la campaña de vacunación sino de llevarla a cabo de momento solo con Pfizer y Moderna, las vacunas basadas en ARN. En la actualidad esto no es opción, ya que por razones logísticas no hay ahora capacidad de producir y distribuir las suficientes vacunas de ARN como para mantener el ritmo de vacunación que necesitamos. Y es cuestionable que la vaya a haber en un futuro próximo, ya que las vacunas de AstraZeneca y Janssen, basadas en adenovirus, son mucho más fáciles de almacenar y distribuir. Así que con estas vacunas podremos llegar de forma masiva y rápida a zonas con pocos recursos donde con las otras probablemente no podamos. Nunca olvidemos que la pandemia causada por el virus SARS-Cov-2 es un problema global. Pensemos solo de forma local y garantizaremos la victoria de las futuras nuevas cepas emergentes del virus.

"El mero hecho de preguntar qué debemos elegir ofende a la inteligencia"

Lo verdaderamente grave en nuestro medio y en este momento es que después de unos 100.000 muertos por la covid-19 en 1 año, y manteniéndonos aún a día de hoy con unos 100 muertos diarios, a alguien le pueda temblar el pulso o el cerebro por el coste político o mediático de un muerto por la vacuna. Con una vacuna que cuando se pone salva como mínimo 1.000 vidas reales por cada muerto potencial que podría causar. Como ocurre en proporciones variables con la práctica totalidad de los tratamientos médicos disponibles para enfermedades graves, a menudo con un balance beneficio/riesgo mucho más desfavorable que el de estas vacunas.

Las vacunas disponibles son lo 'suficientemente' seguras para que las dosis disponibles sean empleadas en su totalidad lo antes posible. Esto no excluye que se distribuyan entre distintos sectores de la población de forma diferencial, para minimizar en lo posible sus riesgos conocidos (en adultos jóvenes y de edad media es razonable optar en este momento por las vacunas de ARN, aunque no hay motivos para pensar que quienes hayan tolerado bien la primera dosis de una vacuna con adenovirus no vayan a tolerar igualmente bien la segunda dosis). Tampoco excluye que en el futuro se reconsidere el uso preferente o exclusivo de algunas de ellas si las vacunas con mejor perfil de beneficio/riesgo pudieran cubrir toda la demanda y llegar con garantías a todos los puntos donde se necesite que lleguen.

Para enfrentarnos con éxito con este virus hace falta mucha inteligencia, investigación, liderazgo, claridad de ideas y pedagogía. Y no confundir sistemáticamente nuestros deseos con la realidad. Incluso si las decisiones correctas causaran algún muerto, ya sabemos que las decisiones incorrectas los causan por miles. Quizás sea incluso bueno para el futuro global de 'nuestra' humanidad haber conocido de primera mano que las tragedias reales y globales no son solo patrimonio de los libros de historia. Ni del mundo perdido de los dinosaurios.