Los asintomáticos en esta pandemia: el Dr. Jekyll y Mr. Hyde

El 21 de septiembre publiqué en este foro un artículo titulado 'Covid-19: entre el deseo y la realidad una vez más'. Que a día de hoy yo pudiera escribir exactamente el mismo artículo y con el mismo título, sin perder vigencia, incluso ganándola, es una mala señal. ¿Tenía razón en decir lo que decía? Pues lamentablemente parece que sí. Mejor habría sido equivocarme y tener que reconocer ahora que la pandemia está por fin controlada. No lo está.

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J. R. S.

He escrito mucho sobre la covid-19, en este mismo foro y en el blog (melanomapiel.blogspot.com) vinculado a mi centro de trabajo, la Clínica Dermatológica Internacional. Nunca he dicho que yo fuera un experto en virus, pero he sido bastante observador de lo que ocurría a mi alrededor durante la pandemia, he contado con mucha información de mis colegas que han trabajado y lo siguen haciendo en primera línea, y he buscado información de razonable calidad científica al respecto.

A pesar de las incertidumbres, creo no haberme equivocado mucho en mis apreciaciones y repasar algunas de ellas nos puede ayudar a todos a entender dónde estamos y hacia dónde vamos. El camino que nos queda aún será largo y ocasionalmente dramático, sobre todo allí donde las vacunas tarden en llegar o sean rechazadas por amplios sectores de la población.

Las lecciones ocultas de la primera ola

Por ejemplo, en mi primer artículo sobre la covid-19 (publicado a finales de abril del 2020) acerca de la importancia del uso de las mascarillas para frenar la expansión del coronavirus, yo mencionaba que en mi opinión en la primera ola se habría contagiado en torno a un 5-10% de nuestra población. Muchos de mis colegas pensaban entonces que la cifra sería muy superior ante el tsunami sanitario que habían sufrido, mientras que las estadísticas oficiales mostraban una cifra de contagios muy inferior. Semanas después se publicaron los resultados del primer estudio de seroprevalencia en España exactamente con ese resultado, oscilando del 5% al 11% en diferentes provincias. Lo que implica que en nuestra primera ola se debieron contagiar algo más de 3 millones de personas y no la cifra ridícula de unas 250.000 personas que dieron las estadísticas oficiales basadas en la minoría de casos confirmados con test diagnósticos. Considerando que la primera ola nos pilló completamente desprotegidos y la tardanza en adoptar la única medida en aquel momento factible para frenar esa primera ola (el confinamiento), las cifras finales de esa primera ola indicaban tres cosas muy relevantes para entender lo que nos pasó y predecir lo que nos volvería a pasar en sucesivas olas:

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1. Una parte relevante de la población (aunque difícil de cuantificar) debe tener cierta resistencia a contagiarse por el virus SARS-Cov-2, ya sea por factores genéticos, por inmunidad innata o por inmunidad cruzada adquirida frente a otros coronavirus. Esta resistencia contribuiría en parte a limitar el número de contagiados y al declive de las sucesivas olas pero no sería absoluta y puede disminuir según aparezcan nuevas variantes más contagiosas seleccionadas precisamente por burlar más fácilmente esas resistencias iniciales al contagio.
2. Una parte igualmente muy relevante de la población (y probablemente mayor que la anterior) podría contagiarse con facilidad pero mostraría gran resistencia a enfermar gravemente, influyendo en ello factores genéticos e inmunológicos, así como la edad más joven y la ausencia de otras enfermedades agravantes. Muchísimas de estas personas serían completamente asintomáticas. Su papel en la pandemia se limitaría a ser asiento de la replicación a menudo silente del virus y a ser una fuente también a menudo silente de contagios y diseminación del virus.
3. La población capaz de enfermar de forma moderada a grave siempre ha sido minoritaria, y lo es más ahora según se extiende la vacunación. Pero si como ocurre al inicio de todas las olas dejamos que circule el virus entre asintomáticos con medidas laxas de protección, confiados en que en ese momento “los hospitales están casi vacíos de covid-19”, es inevitable que tarde o temprano el virus siga llegando a las personas más susceptibles de enfermar gravemente, de necesitar hospitalización e incluso UCI y en un número relevante de casos de fallecer. En una población con amplios sectores no inmunizados por enfermedad previa o sin vacunar, todo el proceso ocurrirá en menos tiempo y con mayor riesgo de colapso sanitario y alta mortalidad final (miren hacia muchos países europeos ahora mismo) aunque el inicio de cada ola siempre sea lento y casi silente en la fase en que predomina el contagio y la dispersión del virus entre asintomáticos (lo que por otra parte no se refleja en los registros ni en las curvas que vemos publicadas al respecto, pues buena parte de estos contagiados asintomáticos no son detectados).

El uso de mascarillas es básico entre asintomáticos

De hecho, la alta prevalencia de contagiados asintomáticos u oligosintomáticos ya era conocida por las informaciones y los datos que nos iban llegando a primeros de marzo de 2020 desde China e Italia. Lo cual pudo llevar a muchos a subestimar inicialmente la gravedad de la covid-19 y de la crisis a la que nos íbamos a enfrentar. Yo siempre tuve muy claro, y lo dejé escrito en múltiples artículos en la primavera de 2020 y a principios de ese verano, que era imprescindible el uso generalizado de las mascarillas (junto a limpieza, distancia y ventilación) si aspirábamos a mantener pronto a la pandemia bajo control.

El SARS-CoV-2 es un virus respiratorio que fundamentalmente se transmite por el aire, aunque esto, incomprensiblemente, tardó mucho tiempo en admitirse por nuestras autoridades sanitarias, incluyendo a la OMS. Conviene recordar que, al principio de la pandemia, la recomendación de nuestros 'expertos' fue que usaran la mascarilla solo los enfermos sintomáticos, y no cualquier persona asintomática, con la excepción de quienes por motivo profesional fueran a contactar fácilmente con enfermos. El resto de la historia hasta llegar aquí la conocen todos perfectamente. Y si alguien duda sobre las consecuencias de ser muy laxo en las medidas básicas de protección, que mire ahora cómo está buena parte de Europa y hablamos.

Y llegaron nuevas olas

En julio de 2020 señalé en varios artículos que íbamos camino de nuestra segunda ola y di por hecho que ya estábamos en ella en un artículo publicado a mediados de agosto en cuyo título ya hablaba de 'cómo tropezar dos veces en la misma piedra'. No había que ser muy listo. Simplemente había que observar la evolución de las cifras oficiales de contagios y estimar la de los muchos contagiados asintomáticos que no se estarían contabilizando, el caldo de cultivo perfecto de cualquier ola. Muchos 'expertos' habían negado la posibilidad de gestar una segunda ola durante el verano, ubicándola hacia finales de otoño o invierno. Y los gestores de la crisis sanitaria en España negaron esta segunda ola hasta bien entrado septiembre. Nuestra segunda ola añadió unos 20.000 muertos a los cerca de 40.000 de la primera (oficialmente menos porque los no confirmados microbiológicamente nunca se contabilizaron).

"¿Salvamos la Navidad? Cada uno tendrá su opinión. Lo que no es opinable es que la tercera ola segó la vida de 30.000 personas en España"

El escenario que dio lugar a nuestra tercera ola fue bastante peculiar. Parecía que el objetivo básico era 'salvar la Navidad' y no tanto salvar vidas. Sin vacunas aún. Con medidas restrictivas ocurrentes, erráticas, sistemáticamente tardías y esencialmente ineficaces. La iniciamos sin haber concluido aún nuestra segunda ola. Apenas logramos bajar a finales de noviembre de 7.000 contagios diarios y ya empezamos a subir de nuevo, alcanzando a finales de enero los 40.000 contagios diarios (sin incluir, claro, a muchísimos asintomáticos no contabilizados). ¿Salvamos la Navidad? Cada uno tendrá su opinión. Lo que no es opinable es que la tercera ola segó la vida de unas 30.000 personas en España (en mi opinión, este dato es mucho más lamentable que el de la primera ola, ya que aquí ya sabíamos a lo que nos enfrentábamos y ya teníamos a nuestra disposición el arsenal básico de medidas para minimizar contagios, pero una cosa es tenerlo y otra usarlo correctamente).

2021: llegan las vacunas

Afortunadamente para todos, a principios de 2021 ya teníamos vacunas disponibles frente al virus SARS-CoV-2. En este punto yo me equivoqué. Nunca creí que las fuéramos a tener tan pronto. Pero sí acerté al señalar que las vacunas serían solo parte de la solución, y que no nos permitirían, sin más, abandonar el resto de medidas básicas de prevención de contagios (mascarilla, limpieza, distancia y ventilación). Quienes pensaron que con las actuales vacunas disponibles y con ese umbral teórico del 70% de la población vacunada íbamos a adquirir inmunidad de grupo e íbamos a vencer al virus pecaron, en el mejor de los casos, de una extrema ingenuidad (un problemilla que entre esos ingenuos hayan estado quienes gestionaban la pandemia en nuestro medio). El umbral para alcanzar la inmunidad grupal ha ido creciendo conforme veíamos que, aun superándolo, el número de contagios diarios era incompatible con una verdadera inmunidad de grupo.

Es cuestionable que en la fase actual de la pandemia alcancemos esa deseada inmunidad de grupo, con vacunas no esterilizantes que permiten el contagio de los vacunados y que estos a su vez contagien a los no vacunados, con una inmunidad que decrece con el tiempo y con la emergencia de nuevas cepas que se muestran más contagiosas que las previas. Lo que no excluye que estemos ya en condiciones óptimas para controlar la pandemia (que no es lo mismo que darla por finalizada) en nuestro medio si somos capaces de hacer lo que se necesita ahora para ello. Volveré sobre este punto crítico en mi próximo artículo.

Verano de 2021: nuestra quinta ola

De cómo vi venir a principios de este verano nuestra quinta ola dejé constancia en algún artículo en este mismo foro. Considerando la larga cola de muertos derivada de la misma en la que aún estamos, en torno a unos 6.000 muertos como mínimo. Para haberla gestado durante el verano, no está nada mal. Si consideráramos la mortalidad de las tres olas iniciales, alrededor del 1% de contagiados (algo más en la primera ola), esto habría implicado unos 600.000 contagios estivales. Pero con la mortalidad posvacunal probablemente en el entorno del 0,1% al 0,2% de contagiados (lo que incluye a contagiados vacunados y no vacunados, en su conjunto, disminuyendo la mortalidad en la medida en que aumenta el porcentaje de vacunados), esto implica unos 4 millones de contagios estivales en España, y no el millón que dan las cifras oficiales. Una vez más, y ahora mucho más, resurge el papel de los infectados asintomáticos, no diagnosticados y no incluidos en ningún registro, como motor básico de la transmisión del virus y de la dinámica inicial de las olas reiteradas de la pandemia.

Contagiados asintomáticos: el Dr. Jekyll y Mr. Hyde

Los asintomáticos en un porcentaje tan elevado son sin duda la mejor noticia de esta pandemia desde un punto de vista estrictamente asistencial ya que no van a necesitar asistencia médica y su vida no corre peligro. Son, en ese sentido, la cara amable de la misma, el Dr. Jekyll. Es más, las actuales vacunas pueden contribuir de hecho a que el número de asintomáticos crezca con el tiempo. Muchísimos de los vacunados ya pueden 'convivir' durante algunos días con el virus casi sin enterarse, lo cual es a priori bueno. Pero ¿estos contagiados asintomáticos a su vez contagian? A día de hoy, y más con la contagiosa variante delta entre nosotros, la respuesta es sí. Entra en escena Mr. Hyde.

¿Sexta ola en España? Sí

Si alguien me preguntara ahora '¿caminamos hacia nuestra sexta ola en España?', mi respuesta indudablemente sería que sí, es más, creo que ya estamos en ella. Si alguien además me preguntara '¿más o menos grave que la quinta?', le respondería que probablemente parecida.

A favor nuestro, mayor porcentaje de vacunados. En contra, más frío y más actividades de todo tipo en domicilios interiores y en locales cerrados, donde los vacunados se podrían infectar en ausencia de las medidas básicas de protección (no es un problema porque están vacunados y la mayoría serán absolutamente asintomáticos, toca el Dr. Jekyll), pero podrían a su vez contagiar con cierta facilidad a buena parte de los no vacunados (toca Mr. Hyde, esto ya sí es un problema). ¿Y para cuándo el pico de nuestra sexta ola?

Dado que la ola ya está en camino, si hacemos ahora lo que hay que hacer probablemente coincida con la propia Navidad, lo que es un problema, pero sería el escenario más favorable porque implicaría un pico pequeño de contagios, hospitalizados y muertos. Si hacemos lo que empezamos a hacer el pasado año por estas mismas fechas (restricciones erráticas, ocurrentes, tardías e inútiles) fallando en lo más básico y en lo único que no deberíamos de fallar (mascarilla, limpieza, distancia y ventilación), el pico de la ola será sin duda algo más tardío y por supuesto bastante peor.

¿Qué medidas toca tomar en esto momento? ¿Qué debemos hacer ahora cada uno de nosotros basándonos pura y simplemente en el sentido común, con la información que en mayor o menor medida ya todos tenemos? ¿En qué debemos ser ahora proactivos y no fallar? ¿Qué restricciones no se deberían de volver a tomar por ser esencialmente ineficaces y dañar inútilmente a nuestra economía y a nuestras relaciones sociales? Daré mi opinión al respecto en mi próximo artículo. Y espero opiniones de los lectores, algunas con seguridad discrepantes. Todo discusión razonable ayuda, y es un objetivo común de todos no sumar ni muchos más contagios, ni muchos más muertos y ni mucho más daño socioeconómico en esta pandemia cuyo fin (no sean ingenuos y no se dejen engañar) aún está muy lejano.