La cirugía del cáncer en tiempos de covid

En diciembre de 2019, se identificó el brote de una nueva infección por coronavirus altamente contagiosa en la ciudad de Wuhan en China. El patógeno, denominado SARS-CoV-2 por la Organización Mundial de la Salud, producía una grave neumonía denominada enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19). Esta infección se extendió a la todos los países del mundo e infectó a millones de personas con una importante mortalidad asociada.

"Muchos países, desbordados por la pandemia, han reducido tratamientos quirúrgicos en enfermos afectados de procesos tumorales"

Un gran número de pacientes infectados precisaba ingreso hospitalario y muchos de ellos de una atención médica en unidades de cuidados intensivos (UCI). La mayoría de los sistemas sanitarios de todo el mundo han visto sobrepasadas sus capacidades, provocando una crisis de una magnitud sin precedentes que no se recordaba desde la finalización de pasados conflictos bélicos.

La sanidad se organiza en el desorden

Cuando ahora se cumple algo más de un año desde su inicio, el problema sigue latente. La población sigue estando afectada por esta grave y dramática pandemia y la mencionada crisis sanitaria persiste. Los hospitales se han visto desbordados por un número elevadísimo de pacientes con covid-19. Por ello se han visto obligados a redistribuir no solo su estructura física, sino también la disponibilidad y función de sus recursos humanos. Se han creado nuevos espacios para improvisadas unidades de cuidados intensivos e incluso hospitales monográficos para la atención exclusiva de los enfermos. De esta forma, en un tiempo récord se ha acometido una atención que, cuando menos, era especializada y se ha aliviado, en la medida de lo posible, a los grandes centros hospitalarios que han podido seguir, no sin grandes dificultades, su imprescindible actividad. Madrid ha sido un claro ejemplo de ello.

Aunque con excepciones, nuestro hospital ha sido y es un claro ejemplo de la mencionada excepción, un gran número de servicios quirúrgicos se vieron obligados, por la redistribución de personal y la limitación de sus instalaciones, fundamentalmente camas en las unidades de cuidados intensivos, a reprogramar su actividad, dando prioridad a los casos urgentes u oncológicos inaplazables. El objetivo fundamental era y sigue siendo limitar al máximo la propagación del virus. La gestión interna en cada centro ha sido fundamental para poder mantener, en la medida de lo posible, la doble actividad; la atención de los pacientes infectados por covid y la habitual y obligada actividad quirúrgica.

Los médicos deben velar por todos los pacientes

Muchos países, desbordados por la pandemia, han reducido tratamientos quirúrgicos en enfermos afectados de procesos tumorales para reasignar recursos al tratamiento de los pacientes con el virus y evitar al mismo tiempo el riesgo de infección para estos pacientes. Ahora que ya parece evidente que la pandemia no se va a resolver en muchos meses, están surgiendo varias consideraciones y enigmas en la práctica clínica de los diferentes especialistas que tienen una especial dedicación al tratamiento del cáncer. No sería admisible que la limitación de recursos afecte negativamente sobre las opciones terapéuticas de los pacientes afectos de enfermedades tumorales. Somos conocedores de que aplazar una intervención quirúrgica en un enfermo de cáncer puede tener repercusión sobre el pronóstico y afectar significativamente a su calidad de vida.

Puede que no todo sea negativo

En la mayoría de los países con un importante desarrollo en el mundo de la salud, un gran número de sociedades médicas y grupos de investigación han publicado artículos sobre medidas epidemiológicas y manejo terapéutico de los pacientes infectados. La relación entre cáncer e infección por coronavirus no ha arrojado hasta ahora mucha información. En la actualidad, están en pleno desarrollo varios proyectos de investigación sobre el cáncer y la infección por coronavirus (Covid-surg y Covid-surg Cáncer) que muy posiblemente en el futuro puedan aportar un conocimiento hasta ahora oculto.

Sin embargo, se carece de directrices organizativas concretas para la gestión de la problemática anteriormente planteada durante la epidemia. No existen claras referencias. Las únicas que se pueden encontrar se basan en la toma de decisiones, basadas en el sentido común, aunque redactadas en un vacío de datos y de sólido conocimiento.

La objetividad de los algoritmos

La priorización de los pacientes quirúrgicos, incluso en etapas difíciles como la actual, es una estrategia que plantea diferentes y complejos aspectos organizativos y éticos. En el caso de un gran número de tumores, se han propuesto algoritmos para priorizar a los pacientes en función del tipo y la extensión del mismo, el pronóstico, la esperanza de vida, las oportunidades de tratamiento, así como el riesgo de infección por covid-19, con resultados diversos. Aunque representa una ayuda importante para cualquier profesional de la medicina, estas formas de puntuación para la selección de pacientes conllevan los previamente mencionados dilemas éticos, especialmente cuando se trata de enfermos de elevada edad a los que no se les ha facilitado, en base a muchos de estos algoritmos, tener acceso a determinados tratamientos.

"Hay varios proyectos de investigación sobre el cáncer y la infección por covid que podrán aportar un conocimiento hasta ahora oculto"

Siempre es controvertido, limitar gestos quirúrgicos a pacientes con enfermedad tumoral por razones de edad, tipo de enfermedad o incluso teórico mal pronóstico de la misma. Existen sólidos argumentos en contra de esta limitación, basados la mayoría de ellos en la práctica clínica diaria y en consecuencia en la experiencia profesional. No existe siempre coincidencia entre la edad cronológica y la biológica, siendo esta última mucho más importante.

Cada vez es más evidente comprobar la imprevisibilidad del pronóstico de la enfermedad tumoral, obteniéndose en un moderado porcentaje de enfermos, supervivencias prolongadas en procesos con malos factores pronósticos. Finalmente, el cáncer cuenta además con una grande, nueva e innovadora cantidad de medidas terapéuticas eficaces para intentar su control. La infección por coronavirus no debe cambiar los criterios comúnmente establecidos para el tratamiento quirúrgico del cáncer.

La constante información en medios informativos sobre la infección por coronavirus en cualquiera de sus diferentes facetas incluye la dificultad en tener recursos adecuados para su tratamiento. Además de la lógica alarma, esta duda ha provocado que la sociedad civil se plantee diferentes interrogantes. Por ello, se quiere saber si es posible asociar una correcta atención médica a los enfermos de covid sin alterar la oferta terapéutica para aquellos que padecen un proceso tumoral. La respuesta no admite ninguna duda. Debe ser posible atender todas las necesidades asistenciales, aunque represente un auténtico reto con una gran exigencia en la coordinación de recursos humanos, consideración de diferentes aspectos clínicos y optimización de niveles estructurales.

Se debe establecer una lógica y sensata priorización en términos de tiempo, de los pacientes que vayan a ser intervenidos, valorando una escala que tenga en cuenta factores relacionados con la patología que motiva la indicación, el procedimiento a efectuar y el estado del enfermo. Como en cualquier paciente quirúrgico el binomio riesgo/beneficio deberá establecerse. Cualquier gesto quirúrgico que se indica y realiza tiene como base el intento de beneficiar al enfermo, bien con intención curativa o paliativa pero siempre en un intento de mejorar su calidad de vida.

Los hospitales son sitios seguros

La identificación preoperatoria de los pacientes con una infección activa de SARS-CoV-2 es obligatoria, mediante una PCR en una muestra nasofaríngea, preferiblemente dentro de las 72 horas previas. Dado el carácter tan cambiante de la situación de la pandemia, es importante adecuar el citado proceso de despistaje de infección activa por SARs-CoV-2 al escenario de alerta del hospital, epidemiología del área y riesgo del paciente y procedimiento.

Los hospitales son, en la actualidad, un espacio físico seguro. Para conseguirlo se ha necesitado adquirir conocimiento del problema, utilización de recursos, gestión adecuada y compromiso de todos sus profesionales. El precio de todo ello ha sido muy alto; un elevadísimo número de personal sanitario contagiado e incluso desgraciadamente fallecido. Se ha generalizado en el personal sanitario la inmunoprofilaxis. Se han potenciado las medidas de protección local; lavado de manos, uso de mascarillas quirúrgicas o de protecciones especiales (mascarilla FFP2 o superior, bata antisalpicaduras y pantalla o gafas cerradas)

Desde un punto de vista estructural, se han delimitado en los hospitales una área 'libre de covid' para que la cirugía en general, y la oncológica en particular, pueda tener un entorno aislado.

Sobra decir que una información pormenorizada al enfermo de los riesgos y beneficios de someterse a la intervención quirúrgica en situación de transición de pandemia y de los riesgos en caso de demora de la cirugía debe darse. La decisión final siempre será del paciente. La información y el consejo de los profesionales. Asociada a la misma, la educación a pacientes y familiares en las medidas de prevención de la infección viral es necesaria.

La colaboración es una obligación

Mientras la pandemia continúe su dramática evolución, es necesario que los gestores de la sanidad, las sociedades médico-quirurgicas de lucha contra el cáncer y los profesionales establezcan sólidas líneas de colaboración que puedan generar respuestas contundentes para promover una práctica médica sensata y racional. Se debe realizar el máximo esfuerzo en cada centro hospitalario para poder asociar una adecuada atención a todos los pacientes. Garantizar un acceso adecuado, ético y seguro a la atención oncológica clínica y quirúrgica es obligatorio, sobre todo en estos difíciles momentos.