Los bajos niveles plasmáticos de vitamina D, medida en su forma de 25 hidroxicolecalciferol, en la población general y más concretamente en aquellas personas con malos hábitos nutricionales y escasa exposición solar, han alcanzado cifras epidémicas.
La vitamina D está presente en pescados grasos, huevos y alimentos funcionales enriquecidos con ella, sobre todo lácteos y cereales; sin embargo, este aporte parece insuficiente en una dieta convencional a la vista de los valores medios de la población en general. Además, las campañas de prevención del melanoma y su consiguiente limitación a la exposición solar constituyen las dos circunstancias básicas por las que el déficit de vitamina D sea de carácter epidémico en países subtropicales, entre ellos España.
"Para producir suficiente vitamina D debemos exponer al sol una superficie de nuestra piel amplia, estimada en un 40%"
Existen dos tipos de vitamina D; la D2 o ergocalciferol, que se obtiene del colesterol de los vegetales, y la D3 o colecalciferol, que se sintetiza en la piel por efecto de los rayos ultravioletas de tipo B a partir del 7-dehidrocolesterol cuya fuente es animal. La vitamina D3 se hidroxila dos veces, una en el hígado convirtiéndose en 25 hidroxicolecalciferol (también llamado calcidiol) y otra en el riñón convirtiéndose en 1-25 dihidroxicolecalciferol o calcitriol, que es la forma activa de esta vitamina y se la considera una hormona.
La vitamina D tiene numerosas funciones, especialmente en el metabolismo del calcio y el fósforo, la salud ósea y el sistema inmunológico.
Son centenas, si no miles, los artículos científicos de estudios observacionales que relacionan los bajos niveles plasmáticos de vitamina D con numerosas patologías: cáncer de colon, cáncer de mama, diabetes, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, enfermedad neurodegenerativa… Incluso estos bajos niveles plasmáticos se relacionan con una mayor mortalidad a corto y largo plazo. Sin embargo, parece haber una discrepancia con los resultados obtenidos en ensayos clínicos aleatorios, doble ciego, controlados en los que no se observan beneficios con la suplementación de vitamina D. Quizás por utilizar dosis bajas, durante poco tiempo, en colectivos poblacionales ya enfermos, en los que no es de esperar grandes cambios.
En esta tesitura se plantean tres interesantes cuestiones:
- ¿Cuáles son los niveles plasmáticos de excelencia?
- ¿Cuáles son las necesidades diarias de vitamina D?
- ¿Cómo alcanzar esos niveles?
Con relación a la primera pregunta, la mayoría de los laboratorios establecen los siguientes rangos para los niveles plasmáticos de vitamina D en su forma de 25 OH colecalciferol:
- Deficiencia: <10 ng/mL
- Insuficiencia: 10-30 ng/mL
- Suficiencia: 30-100 ng/mL
- Toxicidad: >100 ng/mL
Sin embargo, muchos expertos consideran que el nivel a partir del cual se obtiene un efecto beneficioso en la salud debería ser superior a 40 ng/mL.
Se define como 'dosis diarias recomendadas' aquellas que son capaces de lograr que el 97,5% de la población alcance un determinado nivel de un nutriente. Las dosis diarias recomendadas de vitamina D oscilan entre las 600 y 800 ui (unidades internacionales), dependiendo de la edad de la persona, y generalmente se desaconsejan dosis superiores a 4.000 ui. Sin embargo, como bien dice la doctora JoAnn Manson, profesora de la Facultad de Medicina de Harvard (1), se debe tener en cuenta que estas son recomendaciones generales para gente supuestamente sana y que eso no significa que se conviertan en norma ni en dogma. Muchas personas pueden beneficiarse de la determinación de sus niveles de vitamina D porque tengan problemas óseos, una dieta inadecuada, pasen poco tiempo al aire libre, tomen medicación que interfiera con la absorción de esta vitamina… e igualmente pueden beneficiarse de dosis superiores a 4.000 ui diarias.
Sorprendentemente, un estudio publicado en la revista 'Nutrients' (2) demostró hace algo más de tres años que las dosis diarias de 600 a 800 ui de vitamina D para alcanzar y mantener unos valores plasmáticos de 20-30 ng/dL son fruto de un error matemático. Al hacer correctamente el cálculo, los autores del estudio confirmaron que estas dosis son al menos 10 veces superiores; es decir, de 6.000 a 8.000 ui al día.
Por otro lado, según el doctor Robert Heaney, endocrinólogo y uno de los grandes investigadores mundiales en vitamina D (3), las dosis diarias recomendadas para sobrepasar los 20 ng/dL son claramente insuficientes. Hay suficiente evidencia científica que demuestra que el 50% de las personas que toman 600 ui de vitamina D no son capaces de alcanzar ni siquiera los 20 ng/dL. Este investigador considera igualmente que las dosis diarias para que el 97,5% de la población alcance un valor tan bajo como el de 20 ng/mL son 10 veces superiores a las recomendadas.
Todos los expertos anteriormente citados coinciden en que es sumamente difícil observar cuadros de toxicidad con vitamina D, incluso en valores por encima de 200 ng/mL. De hecho, un reciente estudio publicado el mes pasado en la revista de la Clínica Mayo y citado en Medscape (4) confirma que los valores por debajo de 20 ng/mL se asocian poderosamente con la mortalidad por cualquier causa, mientras que los valores por encima de 50 ng/mL no se asocian a una mayor mortalidad ni cuadros de toxicidad. Incluso valores superiores a 70 ng/mL y próximos a 100 ng/mL son beneficiosos y perfectamente seguros.
Pero ¿cómo alcanzar un nivel óptimo de vitamina D?, ¿es suficiente con el sol?
El sol emite básicamente dos tipos de radiaciones; los rayos UVA y los rayos UVB. Tanto unos como otros nos broncean y nos pueden quemar, sin embargo, los UVA penetran más profundamente en la piel y generan mayor daño oxidativo mientras que los UVB favorecen la formación de vitamina D. La radiación UVA es constante a lo largo del día, aunque esté nublado, pero la radiación UVB es baja por la mañana y por la tarde y alta entre las 10:00 y las 14:00 horas. Para que la radiación UVB sea capaz de producir vitamina D, el sol debe estar a más de 15-30 grados sobre el horizonte, por lo tanto, las horas de mayor efectividad para producir vitamina D son precisamente las de mayor riesgo de quemadura. Además para producir una cantidad suficiente de vitamina D debemos exponer al sol una superficie de nuestra piel amplia que algunos autores estiman en un 40%.
"La gran mayoría de mis pacientes presentan valores de vitamina D inferiores a 30 ng/dL, ya sea en verano o en invierno"
Con la ayuda de algunas aplicaciones (la más utilizada es la del Instituto Noruego de Investigación del Aire) podemos calcular el tiempo de exposición al sol para conseguir una producción de una cantidad de unidades internacionales de vitamina D en una determinada fecha del año, en un punto geográfico concreto, en presencia o ausencia de nubes, con una determinada capa de ozono, con un porcentaje de la superficie corporal expuesta, sin protector solar… Si dedicamos un rato a hacer este cálculo nos daremos cuenta de que la mayor parte del año no estamos suficientemente expuestos al sol para alcanzar unas dosis adecuadas de vitamina D.
En mi experiencia, la gran mayoría de mis pacientes presentan valores de vitamina D inferiores a 30 ng/dL, ya sea en verano o en invierno. Tan solo algunos pocos que por su profesión o disponibilidad de tiempo pasan muchas horas al aire libre en manga corta y/o pantalón corto tienen niveles por encima de 40 ng/mL. Mi criterio es suplementar con 4.000 ui diarias durante tres meses y volver a medir el nivel plasmático. Por lo general se alcanzan niveles óptimos de entre 40 y 60 ng/dL (Los recomendados por las guías prácticas de la Endocrine Society). En el momento que se deja la suplementación, los valores vuelven a sus niveles iniciales.
