La silenciosa polémica de las mamografías de cribado

El beneficio de las mamografías en el diagnóstico precoz del cáncer de mama, lo que llamamos prevención secundaria del cáncer, se conoce desde hace más de cien años y se aplica en clínica desde hace unos sesenta. Desde entonces nos vienen bombardeando desde nuestro ginecólogo, desde la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) o desde la Consejería de Sanidad de cada comunidad autónoma para que acudamos a esa cita, que es a la vez un derecho y una recomendación. Sin embargo, los avances tecnológicos de los mamógrafos y las discrepancias entre países y grupos de expertos sobre el proceder más apropiado han complicado mucho esta prueba de cribado. En estos últimos 10 años, diversos expertos en esta materia se han manifestado sobre esta prueba, poniendo en evidencia la ausencia de consenso en la actualidad. Ahora mismo no solo se pone en duda el mejor proceder, sino también la técnica más adecuada.

Hasta hace unos seis o siete años hemos seguido en España unas recomendaciones llenas de ambigüedades, ya que se decía que entre los 40 y 44 años la mujer podía elegir si hacerse la prueba o no, pero entre los 45 y los 54 años, en cambio, se aconsejaba una mamografía anual. A partir de los 55 años, las mujeres podían elegir seguir haciéndosela cada 2 años, o bien seguir haciéndola cada año, y así sucesivamente mientras fueran mujeres que tuvieran salud o una esperanza de vida de 10 años o más. En definitiva, ha habido una mezcla de casi todo vale, que consiguió concienciar a muchas mujeres de que la mamografía periódica era una rutina que debían incorporar a sus vidas, como ir al dentista o al ginecólogo.

"Los médicos deberíamos recomendar a cada mujer la frecuencia, la oportunidad y la duración de esta prueba"

En 2009 como tanteo, y de forma definitiva en enero de 2016, con arreglo a datos recogidos en los años previos, se dictaron desde EEUU unas nuevas recomendaciones realizadas por la Asociación Americana de Oncología (ACS) y la US Preventive Services Task Force (USPSTF) que fueron acogidas a nivel internacional. Ni que decir tiene la desconfianza generada en España: piensa mal y acertarás frente a este tipo de cambios en tiempos de recortes sanitarios. El plan de prevención renovado, aceptado por la Sociedad Española de Oncología Médica, afirma de forma resumida que las mamografías en mujeres entre 40 y 49 años no han demostrado beneficio como prueba de muestreo de cáncer de mama; que a partir de los 50 y hasta los 74 años, la recomendación es de realizar la prueba cada 2 años; que por debajo de los 40 años no existe indicación para realizarla, salvo excepción muy justificada; y que a partir de los 75 años de edad, la mamografía de screening no muestra beneficio. Señores, la polémica está servida. Pueden volver a leerlo las veces que sean necesarias como hemos hecho todos. No es de extrañar que las mujeres afectadas, que venían haciéndose religiosamente sus mamografías cada año, se hayan sentido desprotegidas y confundidas con esta nueva medida.

Pero esto no queda aquí. Es necesario añadir aderezos varios, que terminan de adornar este plato tan complejo. Solo voy a mencionar algunos. Primero, esta información no ha llegado a todos los profesionales sanitarios, por lo que algunos enseguida han implantado el ahorro mientras que otros, conservadores, prudentes o escarmentados, se han quedado anclados en el pasado a la defensiva. Segundo, las mamografías no son pruebas inocuas, ni antes ni ahora, y es necesario informar de ello a las pacientes. Aquí caben muchas reflexiones, pero como médico pienso en los millones de mamografías realizadas con el plan antiguo, que dejaban conciencias tranquilas, pero mamas irradiadas, en muchas ocasiones con escasa justificación si nos acogemos a los postulados del plan renovado. Tercero, aunque el cáncer de mama sea una enfermedad más propia de la menopausia, son muchos los casos por debajo de los 49 años, e incluso por debajo de los 45. Y en el periodo menopáusico, 2 años permiten al temido cáncer de mama de cualquier mujer crecer, expandirse y multiplicarse sin límites. Está claro que este plan renovado no puede dejar tranquilo a ningún oncólogo, sobre todo si le interesa la prevención. Cuarto y último, aparece la letra pequeña del avance tecnológico: los mamógrafos de ahora ven más, pero generan más dudas, lo que conlleva incertidumbres en el médico y en la paciente, optando por la solicitud de más pruebas o la recomendación de acudir al mamógrafo de nuevo en 6 meses a repetir la prueba, con la consiguiente exposición a la radiación. Todo esto sin olvidar el sofocón y el insomnio que persiguen a estas pacientes durante el periodo de espera. Sin comentarios.

Dicho todo esto, y en nuestra opinión ajustada con la experiencia, la solución debería pasar por descentralizar el muestreo del cáncer de mama alrededor de una mamografía y comenzar a mirar y conversar con las pacientes; sí, mirar y conversar, antes de realizar ninguna prueba de consecuencia dudosa. Es indiscutible que la mamografía tiene un valor determinante en el diagnóstico precoz del cáncer de mama, pero también que, ante la falta de consenso en cuanto al criterio médico, son muchos los matices que habría que tener en cuenta ante cada paciente mujer susceptible de sufrir el cáncer más frecuente: su edad, su estatus hormonal, sus antecedentes obstétricos, su herencia genética, el tipo de mamas, su constancia y habilidad para la autoexploración, sus miedos, otros riesgos asociados (como consumo de tabaco y alcohol, sedentarismo u obesidad) y otros tratamientos recibidos en la actualidad y el pasado. Con toda esta información, y porque no hay enfermedades sino enfermos, los médicos deberíamos ser capaces de recomendar a cada mujer, de forma individualizada, la frecuencia, la oportunidad y la duración de esta prueba. De esto trata la oncoprevención personalizada.