Soy deportista y tengo calcio en las coronarias. ¿Puedo sufrir un infarto?

Es conocido que la arteriosclerosis, que se caracteriza por el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de las paredes de las arterias, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. A ello sumamos la presencia de las placas de ateroma, esas lesiones localizadas que de forma simplificada se entienden como acúmulos de colesterol, pero que en realidad son mucho más complejas. Habitualmente, es la ruptura de una de estas placas la que puede desencadenar un infarto, bien directamente o a través de la formación de un trombo. Algunos estudios clásicos observaron que tan solo el 24% de las muertes súbitas se producen por una estenosis severa, mientras que el 76% son por una ruptura de placa. Además, el 68% de los infartos agudos de miocardio se producen con estenosis de la luz arterial inferiores al 50%, frente a un 14% con estenosis superiores al 70%.

Para valorar este riesgo, existe entre otras la prueba llamada del score cálcico (CAC Coronary Artery Calcium). Es una poderosa prueba de evaluación cardiovascular que correlaciona la cantidad de calcio que tenemos en las coronarias con el nivel de arteriosclerosis. A más calcio, más arteriosclerosis y más riesgo cardiovascular. Fui pionero en incorporar esta prueba de manera rutinaria en los chequeos de Medicina Preventiva para el Envejecimiento Saludable en España. Sorprendentemente empecé a observar que bastante gente tenía arteriosclerosis subclínica (calcio en las coronarias), incluso con buenos estilos de vida y ausencia de factores de riesgo cardiovascular. Evidentemente esto ya lo sabían y lo habían publicado los grandes cardiólogos como el Dr. Valentín Fuster en el estudio PESA de los ejecutivos del Banco Santander.

"Las observaciones de Mann en los masái demuestran que la actividad física tiene innumerables beneficios"

Pero una de las cosas que más me ha sorprendido es que pacientes de cierta edad (más de 45 años) muy deportistas (ciclistas, maratonianos…) presentaban valores altos o muy altos de score cálcico. Esto induce a pensar que el ejercicio per se no previene totalmente la formación de placa de arteriosclerosis, de igual manera que un perfil lipídico perfecto puede asociarse a un score cálcico elevado. La clave está en la inflamación silente. También estas arteriosclerosis subclínicas son las responsables de algunas de las muertes súbitas en deportistas mayores de 35-40 años que con un buen perfil lipídico y un electrocardiograma y prueba de esfuerzo normales, sufren una muerte por infarto repentina debido a un tromboembolismo asociado a la ruptura de una placa.

Más allá del colesterol

Recientemente, un artículo publicado en 'The Lancet', considerada una de las más prestigiosas revistas de medicina del mundo, describía una población tradicional en la Amazonia boliviana, los tsimane, como una de las más cardiosaludables del mundo. Siguiendo con las poblaciones tradicionales como modelo, ya en 1972, Mann registró como los masái de Kenya, una población de pastores nómadas y una dieta muy rica en grasas saturadas procedentes de carne y leche de su ganado, tenían arteriosclerosis pero, sin embargo, una muy baja tasa de enfermedad cardiovascular o muertes por infarto. Las autopsias mostraban que, aunque sus arterias estaban engrosadas como en los estadounidenses de edad avanzada, aún mantenían la capacidad de adaptarse y aumentar su diámetro, lo que se explicaría por su nivel de actividad física. Esta paradoja es uno de los cisnes negros que sirven como indicio para pensar que, con relación al infarto, no todo es el colesterol o tener o no arteriosclerosis.

Y es que el proceso que desencadena un infarto de miocardio depende de multitud de factores. No solamente interviene la infiltración del colesterol LDL (el malo) en las placas de ateroma. Ahora sabemos que hay distintos subtipos de colesterol LDL y que las partículas pequeñas y densas son más peligrosas que las grandes. Además, si las grasas que transporta el LDL se encuentran oxidadas (colesterol o grasas poliinsaturadas oxidadas en la dieta), se favorecerá aún más la inflamación. El índice omega 3 puede también afectar a la inflamación y a la agregación plaquetaria, al igual que el estatus de vitaminas como la E o la K (afectando esta última además al metabolismo del calcio). Otro factor proinflamatorio sería la endotoxemia o presencia de toxinas bacterianas procedentes de una microbiota patógena en el intestino. Y factores más conocidos y clásicos, como ser diabético, lo que puede afectar al glicocalix (una pequeña capa en forma de cepillo que protege al interior de las arterias de la deposición de colesterol), la capacidad de vasodilatación, la tensión arterial, ser o no fumador, entre otros.

En definitiva, son multitud los factores que participan en el proceso de formación y desestabilización de una placa de ateroma. Al parecer, los masái, a pesar de su dieta muy alta en grasas saturadas y calcio, tenían placas, pero muy estables. De hecho, parece ser que las placas de ateroma más ricas y densas en calcio son más estables frente a la ruptura. Probablemente, el resto de factores de estilo de vida de esta población tradicional les protegía contra la enfermedad cardiovascular: actividad física diaria e intensa, respeto por los ritmos circadianos, exposición a la luz solar, ausencia de tóxicos como alcohol o tabaco, o una microbiota saludable, entre otros.

El estudio del Cooper Aerobic Center

Recientemente, se han publicado en la revista 'JAMA cardiology' nuevos resultados del llamado Estudio Longitudinal del Centro Cooper, en el que se analizó la relación entre capacidad cardiorrespiratoria, actividad física y la salud en más de 21.000 individuos, saludables a priori. Uno de los parámetros analizados fue precisamente el score cálcico. Los participantes fueron agrupados en tres niveles según su actividad física habitual.

Los resultados mostraron que, curiosamente, aquellos en el tercio más activo tenían mayores niveles de score cálcico que los menos activos (un 11% más elevado). Además, independientemente de en qué grupo de calcificación se encontrasen los individuos, aquellos con mayores niveles de actividad física tuvieron menor mortalidad por infarto que los poco activos. Y al contrario, en los menos activos el efecto de una mayor calcificación de la placa era más manifiesto, duplicando el riesgo de morir por infarto.

Esta observación parece dar sentido a las observaciones de Mann en los masái y corrobora el hecho de que los beneficios de la actividad física para la salud cardiovascular son innumerables.

Medir el score cálcico, ¿me interesa?

Aunque el ejercicio es un factor protector, sí que podría interesarnos conocer nuestro nivel de score cálcico. Un interesante documental publicado en 2015 con el título 'The Widowmaker' explica por qué esta sencilla prueba, correctamente prescrita, podría salvar muchas vidas.

Los autores del estudio del Centro Cooper también plantean que en caso de que el score cálcico sea elevado, pero la persona no presente factores de riesgo adicionales y sea físicamente muy activa, podría plantearse el tratamiento farmacológico con estatinas. Recientemente se ha desarrollado un nuevo algoritmo de valoración del riesgo cardiovascular como el Astro-CHARM, que incluye el score cálcico y los niveles de la proteína C-Reactiva (un marcador de inflamación), además de los factores de riesgo clásicos como el perfil lipídico, la tensión arterial, el tabaquismo o la diabetes. Un riesgo cardiovascular bajo según el Heart Score (algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología) o según el Framingham Risk puede convertirse en elevado según el Astro-CHARM, al incorporar el dato del score cálcico (ya he visto varios de estos casos). Evidentemente, la actitud de la estrategia preventiva cambia.

En definitiva, el score cálcico nos va a dar una idea de la presencia de placas de ateroma en nuestro sistema circulatorio, que como hemos mencionado, es un importante factor de riesgo cardiovascular. De cualquier manera, lo que queda claro tras estudios como el del Centro Cooper y otros es que la actividad física es un factor protector: mejora nuestro sistema circulatorio, el control de la inflamación, los niveles de azúcar en sangre, la tensión arterial y un largo etcétera. Hay que moverse.