Luces y sombras en el tratamiento con testosterona

El uso de testosterona causa debates encendidos en los medios, que en ocasiones nos hacen demonizar o santificar una herramienta terapéutica que, como todas en medicina, tiene unas indicaciones donde claramente es beneficiosa junto con otros usos donde no tiene efecto beneficioso e incluso puede ser perjudicial.

Si bien en medicina siempre estaremos necesitados de más estudios y más datos para resolver por completo las cuestiones en torno a los efectos de una hormona tan versátil como la testosterona, lo cierto es que ya hay un grueso cuerpo de evidencia que avala su seguridad cuando es bien empleada. En las áreas en las que no hay un acuerdo unánime decimos que hay una controversia, lo que -en medicina- no quiere decir que haya un enfrentamiento encarnizado entre la verdad absoluta y el error irreparable. Hablaremos en este artículo de beneficios, riesgos y el enfoque actual del uso racional de testosterona.

"Creemos que los beneficios demostrados hacen razonable intentar mantener los niveles de testosterona"

Los andrógenos son hormonas pleiotrópicas (tienen múltiples efectos en diferentes sitios) con efectos metabólicos, vasculares, reproductivos, en la composición osteomuscular y la función sexual. La testosterona es la principal hormona en este grupo. Por todos estos efectos, la testosterona es muy relevante en la fase de desarrollo y mantenimiento de máximo potencial en el individuo joven.

Con la edad disminuye la producción de testosterona (entre 1-3% por año tras los 35 años) y la fracción libre de testosterona (la realmente activa), y aumenta la resistencia de los receptores donde debe realizar su función. Esta menor acción hormonal se ha asociado con una aceleración del deterioro físico, metabólico, anímico y de calidad de vida de una forma incontestable en la evidencia científica. Si bien el declive hormonal no es la causa, sino consecuencia del envejecimiento, a nuestro entender estas circunstancias son el claro espejo del propio envejecimiento, entendido este como la aparición de limitaciones, dolencias y problemas de salud.

¿Significa esto que la testosterona es la nueva y definitiva terapia 'antiaging'? Entendiendo el envejecimiento de esa forma, podría tener sentido llamarla así, pero muchas veces esa denominación es intencionada para denostarla o ensalzarla según el foro, y le da una capa de frivolidad que creemos inadecuada a la hora de abordar el uso terapéutico de una hormona.

Lejos del debate sobre si viviremos eternamente algún día, la fascinación por cualquier terapia antiaging y los casos en que hay una negación a querer cumplir años y madurar (síndrome de Peter Pan), nuestro enfoque está basado en la medicina preventiva del siglo XXI: la gestión proactiva de un envejecimiento saludable. Clásicamente hemos esperado a la aparición de los problemas para actuar sobre ellos, con resultados más bien pobres en la prevención. Esta nueva medicina proactiva debe comenzar a trabajar con los problemas en su fase embrionaria, lo que llamamos enfermedad subclínica. Es en esta ventana de oportunidad cuando más efectivas son las intervenciones, tanto las médicas como las imprescindibles modificaciones en hábitos de salud. La testosterona es una herramienta útil en algunos escenarios cuando realizamos un plan de prevención integral proactivo.

Aunque hay diferencias entre la Sociedad Americana y Europea de Andrología, hay un acuerdo general en que es importante reconocer el déficit de testosterona, también llamado hipogonadismo, como un problema médico que requiere intervención, independientemente de la etiología o edad.

La testosterona comenzó su uso clínico en la década de los 40. Se han realizado considerables avances en investigación básica y clínica en las últimas décadas para aumentar el conocimiento de la importancia de los andrógenos en el mantenimiento de un correcto metabolismo, salud general y calidad de vida en hombres. Este cuerpo de evidencia avala su utilidad en determinados escenarios clínicos bajo un adecuado control médico.

Al mismo tiempo, y en gran parte debido a estudios con metodología incorrecta, se ha generado una controversia médica sobre la seguridad y la idoneidad de su uso.

Esta controversia médica, que en sí es saludable, se ha magnificado con un debate exagerado en los medios, como recientemente hemos visto en El Mundo o en El Confidencial. Habitualmente encontramos mensajes cerrados por ambas partes señalándola como un auténtico veneno o la solución definitiva para vivir eternamente.

La testosterona no es el bálsamo de Fierabrás, y por supuesto no es un suplemento alimenticio, no se debe usar indiscriminadamente, ni por médicos que no estén adecuadamente formados en su uso. Por otro lado, la evidencia científica indica que es una herramienta efectiva, e incluso tanto o más potente que algunos fármacos que usamos en el día a día, y no podemos descartarla a la ligera por simple hormonofobia debido a los numerosos beneficios que ha probado. Hay que conocer qué pacientes se pueden beneficiar y para ello hay que valorar los beneficios y los riesgos.

El déficit de testosterona reduce la densidad mineral de los huesos, la masa muscular y aumenta la grasa corporal. Contribuye con la aparición de anemia, fragilidad, fatiga y resistencia a la insulina, con peor control de la glucemia. Su deficiencia se asocia con alteraciones anímicas, menor vitalidad, energía, bienestar, memoria y cognición (cuadros que muchas veces se diagnostican erróneamente como depresión). Además de los ya conocidos efectos sobre la libido, erección y calidad orgásmica. En todos y cada uno de estos problemas, la testosterona ha demostrado eficacia mejorándolos o previniéndolos. No es cierto que la testosterona no haya probado beneficios.

La testosterona no se asocia con riesgo de desarrollar cáncer de próstata, esta vieja teoría ha quedado ya refutada. De hecho, la evidencia disponible hasta la fecha orienta a pensar que muchos hombres con cáncer de próstata podrían beneficiarse del tratamiento de reposición de testosterona sin aumento del riesgo de progresión de la enfermedad. No es la recomendación que deba hacerse a día de hoy (ante la duda es mejor evitarla hasta haber comprobado la curación de la enfermedad), pero ya indica que la relación con el cáncer de próstata no es la que se creía hace años. En caso de iniciar el tratamiento, lo ideal es combinar un seguimiento clínico y analítico con las adecuadas revisiones urológicas.

"La testosterona interrumpe la producción de esperma, no es recomendado si hay deseo gestacional"

El otro gran riesgo que se había asociado al uso de testosterona es un posible aumento del riesgo cardiovascular. En estudios de asociación se ha relacionado claramente la aparición de más aterosclerosis, enfermedad y mortalidad cardiovascular cuando falta testosterona. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, hay resultados dispares, con grandes estudios que prometían darnos respuestas, pero luego tenían metodología incorrecta (población a estudio inadecuada, métodos estadísticos incorrectos, metaanálisis con malos criterios de inclusión) y otros estudios bien realizados, pero con pocos individuos. Así pues: no hay una evidencia incontestable de la relación del uso de testosterona con el riesgo cardiovascular, habiendo datos que sugieren una mejoría cuando se usa en pacientes seleccionados (antes del establecimiento de aterosclerosis avanzada) sugiriendo una posible 'ventana de oportunidad' como ocurre con el reemplazo hormonal en mujeres. Es probable que no vayamos a salir de esta controversia en la próxima década, debido a lo costoso de realizar grandes estudios bien diseñados y a que la investigación con testosterona no dispone de los fondos que sí tienen fármacos patentables. La decisión de plantear este tratamiento seguirá basándose en una valoración individualizada de beneficios y riesgo.

Si el uso de testosterona tiene riesgos demostrados, hay que conocerlos y debatirlos con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Aunque no son alarmantes y habitualmente se resuelven al ajustar dosis o cesar el tratamiento, por lo que siempre que se plantee este tratamiento ha de ser bajo supervisión médica.

• La testosterona interrumpe la producción de esperma, no es un tratamiento recomendado si hay deseo gestacional.
• El uso de dosis elevadas puede producir eritrocitosis (aumento del número de glóbulos rojos). Aunque no hay evidencia de que esto se asocie con otros problemas, es razonable ajustar dosis o detener el tratamiento si el hematocrito sube mucho.

Estamos en contra del uso de dosis exageradas de testosterona para conseguir más masa muscular en jóvenes con niveles normales y sin síntomas de hipogonadismo. Cualquier hormona a dosis exageradas funciona como un fármaco… y como tal presenta efectos secundarios, algunos de los cuales son causa de la hormonofobia que ahora impide que otros pacientes que sí necesitan esta terapia encuentren resistencia en sus médicos a prescribirla.

Creemos que los beneficios demostrados hacen razonable una estrategia de intentar mantener los niveles de testosterona libre dentro del rango normal para un hombre joven, como forma de enlentecer los eventos que constituyen el envejecimiento (a nivel físico, anímico, metabólico y sexual) o, si se prefiere, como forma de prevenir enfermedades y deterioro físico. Siempre bajo supervisión médica, individualizando su uso, ajustando los niveles por síntomas y niveles analíticos, y en el contexto de un programa global de salud (nutrición, ejercicio, hábitos saludables…), donde ha demostrado mejorar aún más los beneficios que ofrece.