Luces y sombras en el trasplante de corazón de cerdo

El pasado 7 de enero, un grupo de cirujanos de la Universidad de Maryland trasplantaban por primera vez en la historia de la medicina el corazón de un cerdo modificado genéticamente a David Bennett, un enfermo de 57 años y al parecer descartado para un trasplante estándar.

"El corazón se comporta como 'una estrella del rock' y parece sentirse 'razonablemente feliz' en su nuevo alojamiento humano"

En el momento de escribir estas líneas, el enfermo sigue vivo, una semana después de la intervención, se le retiró la asistencia ventricular implantada 45 días antes de la operación y ya sin circulación extracorpórea está consciente y es capaz de hablar. En palabras del cirujano jefe Bartley Griffith, recogidas por 'USA Today', el corazón se comporta como “una estrella del rock” y parece sentirse “razonablemente feliz” en su nuevo alojamiento humano.

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Caben pocas dudas de que, pase lo que pase a partir de ahora, se trata de un hito en la historia de la medicina con implicaciones potenciales enormes dado que de una estimación de 2 millones anuales de enfermos que podrían beneficiarse de un trasplante de órganos en todo el mundo (en realidad muchos más si hubiera órganos suficientes), en 2020 solo los recibieron 120.000.

Fuente ilimitada de órganos

Disponer de una fuente ilimitada de órganos independiente de las donaciones humanas solucionaría sin duda muchos problemas, aunque daría origen a otros. Las palabras del Dr. Griffith delimitan bastante bien el tema: “Algunos órganos de origen animal pueden ser tratados y comercializados básicamente como si fueran un medicamento”.

Efectivamente, proezas quirúrgicas aparte, lo verdaderamente innovador de esta historia es la creación de estirpes de cerdos a los que se ha ido 'humanizando' mediante la introducción de modificaciones genéticas, posibles hoy día gracias al uso de la tecnología CRISPR.

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A la fase clínica se ha llegado después de años de experiencias utilizando monos como receptores cercanos a la especie humana. Gracias a ello se vio, por ejemplo, que era necesario suprimir en el cerdo el gen de la hormona de crecimiento porque el corazón trasplantado seguía aumentando de tamaño en el tórax del mono hasta resultar inviable.

Se han llegado a modificar hasta 60 genes de los 100.000 que poseen estos animales, aunque en este caso concreto, el donante elegido, de 1 año de edad y 100 kg de peso había sido sometido a 10 modificaciones destinadas básicamente a evitar el rechazo del órgano, la generación de trombos y el crecimiento del órgano trasplantado.

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Todo esto ha sido posible gracias a la empresa Revivicor, sita en Blacksburg, una pequeña ciudad del estado de Virginia, fundada en 2003 a partir de la británica PPL Therapeutics, que 7 años antes había generado la oveja Dolly. La colaboración con diversas universidades americanas ha hecho posible crear esta 'fábrica de órganos', a la que todavía queda un largo camino, pero que ya ha sentado las bases de una revolución médica sin precedentes.

A través de los medios

Son muchos los aspectos a tener en cuenta en esta experiencia. De entrada, no resulta muy edificante que tanto en el caso del trasplante renal de Nueva York como del cardiaco de Maryland, la noticia se haya dado a conocer con gran parafernalia a través del 'New York Times' y demás grandes medios internacionales y no en revistas científicas.

Es difícil no pensar que el hecho de que Revivicor cotice en bolsa tiene algo que ver en esta forma de actuar, pero lo cierto es que así es imposible valorar toda una serie de puntos imprescindibles para un análisis correcto.

En el caso del riñón va para cuatro meses que se realizó la intervención, tiempo razonable para que tuviéramos ya la publicación científica. Desconocemos por ejemplo los inmunosupresores utilizados para evitar el rechazo en ninguno de los dos trasplantes, aunque se ha hablado de fármacos innovadores, y muchos otros datos clínicos cruciales. Habrá que esperar para saberlo.

La historia del paciente

Tampoco están nada claras las razones por las que David Bennett había sido excluido “de varios programas de trasplante” por estar en una situación desesperada. El paciente estaba consciente, incluso participó en una rueda de prensa y se comunicaba normalmente con los médicos.

"Ser un paciente más o menos conflictivo es un concepto moralista que desde luego no le habría excluido para nada de recibir un trasplante estándar en nuestro país ni en otros europeos"

Estuvo conectado a una asistencia ventricular durante unos 40 días hasta el trasplante, pero eso no es distinto a lo que ocurre en alrededor de un 30% de los pacientes que reciben en España un trasplante cardiaco humano. En el periódico 'USA Today' se expone que el motivo de no haber sido incluido en lista de espera era que “no había asistido a varias revisiones médicas” y “no tomaba la medicación”, concluyendo que la experiencia muestra que los pacientes trasplantados que no cumplen bien las instrucciones del médico tienen peor supervivencia

Ser un paciente más o menos conflictivo es un concepto moralista que desde luego no le habría excluido para nada de recibir un trasplante estándar en nuestro país ni en otros europeos, y que, eso sí, casi con toda seguridad le habría excluido de un procedimiento experimental como este. No habría justificación ética posible para ofrecer a un paciente un tratamiento no validado y de resultados presumiblemente muy inferiores al del tratamiento estándar con un corazón humano.

Cambio de paradigma

El éxito de todo este proceso de fabricación de órganos sería que se convirtieran en una solución a medio-largo plazo. El uso como 'puente' hasta que llegue un órgano humano que invocan algunos tiene muy poco sentido, ya que en el caso del riñón existe la diálisis, y en el corazón, las asistencias ventriculares.

"El éxito de todo este proceso de fabricación de órganos sería que se convirtieran en una solución a medio–largo plazo"

En el caso de que funcionen, se produciría un verdadero 'cambio de paradigma' en el mundo de los trasplantes, que dejarían de depender, al menos al 100%, de la donación altruista de una persona viva o fallecida para hacerlo ahora de un producto fabricado en serie, como cualquier otro dispositivo sanitario, y con un coste económico probablemente muy elevado que pasaría a representar un desafío más para la supervivencia de los sistemas públicos de salud tal como los conocemos en Europa.

Además, la actividad trasplantadora crecería de forma muy importante porque la lista de espera dejaría de ser un concepto posibilista ajustado a la disponibilidad de órganos donados para extenderse a muchas más indicaciones médicas susceptibles de beneficiarse de un trasplante. Habría que buscar nuevos criterios de priorización y hasta que no pasen bastantes años y se puedan validar los resultados a largo plazo, habría que elegir para cada enfermo si se le asigna un órgano 'de verdad' procedente de una donación humana o bien un sucedáneo del que de momento no caben esperar resultados similares.

Todo un hito dentro de la medicina, pero toda una serie pendiente de desafíos científicos, éticos y económicos.